２０２１年１１月，国家医保局印发《ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行动计划》，要求到２０２５年底，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种和医保基金的全覆盖。以ＤＲＧ／ＤＩＰ为主的复合式支付方式正在替代按项目付费，快速铺向全国，这也为临床路径创造最合适的推广环境。

“ＤＲＧ实施以后，必须进行临床路径管理，不做临床路径，费用根本就管控不了。”北京老年医院副院长倪如旸表示，而这将倒逼医院重视、完善临床路径管理。

ＤＲＧ与临床路径有着天然的相似性与趋同性

ＤＲＧ的分组原理为将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为一组，通过病组打包付费，最终希望实现“同一病组、同一质量、同一价格”。而临床路径，其本身便是针对某一疾病、依据循证医学建立的一套标准化的诊疗流程，其最终目的也是为了诊疗行为的标准化与同质化。从这个层面来说，ＤＲＧ与临床路径有着天然的相似性和趋同性。

除此之外，ＤＲＧ与临床路径还有一个共同的目标——节约医疗资源，降低医疗成本。众所周知，与按项目付费不同，ＤＲＧ／ＤＩＰ付费等于给每个病种定了支付结算的最高价，医院在收治参加医疗保险的患者时，所需费用超出标准部分由医院承担，由此倒逼医院主动进行成本管控。而临床路径可以有效优化病种（病组）的资源消耗，降低诊疗成本，是医院管控成本的“利器”。

以ＤＲＧ某病组（ＨＣ３５）为例，通过临床路径对诊疗行为进行优化之后，病组成本由原来的３００００降至２００００多，其中药品成本由１００００降至６０００多、检查成本由２０００多降至１０００多、手术麻醉成本由７０００多降至６０００多。

图源：《公立医院成本核算应用案例——基于项目叠加法的ＤＲＧ成本核算》

临床路径可以助力ＤＲＧ付费更好落地

在合理控制医疗成本的同时，如何保证诊疗质量，成为ＤＲＧ付费模式下医疗机构的重要任务——而临床路径便是实现该目标的重要抓手。

临床路径给合理诊疗设立了“标尺”，帮助医院做好医疗质量的把关人，让医务人员在控制费用的同时，不偏离医疗质量主线。“在ＤＲＧ支付下，有些医务人员为获得结余，如果应该进行的诊疗流程没有进行，该合理使用的药物没有使用，肯定会影响医疗质量。”安徽省立医院医保处处长操乐勤表示。

因此职能部门在分析病案时，会对照临床路径，如果是正常按临床路径走，就属于合理的行为；如果违背了临床路径，就说明可能存在医疗不足，影响到了医疗质量。“以此来监管医务人员的诊疗行为，达到费用与质量的统一。”操乐勤说道。

以急性化脓性阑尾炎为例，其临床路径包含１１个环节（适用对象、诊断依据、选择治疗方案的依据、标准住院日、进入路径标准、术前准备时间、预防性抗菌药物选择与使用时机、手术日、术后住院恢复时间、出院标准、变异及原因分析），每个环节中详细列明了诊断及操作，减少了因控制成本而减少必要诊疗的风险。

如果说，ＤＲＧ医保支付制度改革让医疗机构有了控制成本的动力，那么，既能保证医疗质量，同时又能有效降低医疗成本的临床路径，便是ＤＲＧ付费的有力支撑。通过临床路径的实施，可以帮助医疗机构规范诊疗行为、控制医疗费用；与此同时，还帮助医院做好医疗质量的把关人，让医务人员在控制费用的同时，不偏离医疗质量主线。

而随着更多的病例进入临床路径，也有助于ＤＲＧ支付方式的科学管理。因此，ＤＲＧ与临床路径相辅相成，协同促进。尤其是自２０２２年５月全国统一的医保信息平台上线后，国家可基于医保基金智能审核和监控的知识库、规则库，对全国４０万家定点医疗机构的诊疗方案进行实时监控。

临床路径需与ＤＲＧ深度结合

在ＤＲＧ付费的实操层面，临床路径是保证医疗质量、合理控制医疗成本的关键。那么，具体临床路径应该如何发挥作用？尤其在ＤＲＧ大环境下，临床路径的推行与过去有哪些不同？

“在原有临床路径的基础上，医院要根据ＤＲＧ支付标准等特点，打造出面向ＤＲＧ的临床路径管理体系，并不断优化完善。”操乐勤建议道。

具体来说，首先是根据ＤＲＧ相关要求对已有临床路径进行优化，尤其是参考ＤＲＧ设定的标杆住院日与标杆费用，对关键环节进行把控。医院应根据疾病治疗特点和费用因素，在ＤＲＧ细分组原则下，结合国家临床路径规范和地区、医院诊疗实际，咨询临床和管理专家意见，重新制定、优化已有临床路径或建立本地临床路径。

“除此之外，合理的临床路径一定是充分考虑到了诊疗的费用情况，致力于为患者提供性价比更高的诊疗服务。”倪如旸认为。而要想实现上述目标，就必须核算清楚每个ＤＲＧ组的成本，分析临床路径中具体的诊疗与收费项目，根据病种特点、诊疗需求与质量要求、ＤＲＧ支付标准等，多学科联合，最终遴选出合理的诊疗项目、药品和耗材的使用，固化收费项目，以此来优化费用结构，控制病组总费用。

其次，将达成共识的临床路径方案嵌入医院信息化系统中。

最后，对于超过支付标准的病例，要由医保办牵头，医务处组织临床专家，医保办、财务科、质控办、病案室等职能部门共同分析病历，结合病种临床路径，分析诊疗流程、药品、耗材、检查检验、麻醉等方面可能存在问题，逐一进行优化管控。例如，针对费用过高的病种，尽可能地用国产材料替代进口材料，尽可能不用或少用材料或者减少预防性用药等；针对住院日较长的情况，提出限制跨区签床、缩短检查排程周期等方案，最终形成一个合理的临床路径，在确保质量的同时，提升效率、控制费用。

总而言之，基于ＤＲＧ的临床路径管理体系建设是一项系统工程，需要医院投入大量人力、物力，其中能否做好的关键，在于医院管理者是否能充分认识到临床路径的作用，能否调动医保、财务、信息、病案等部门合力打造一套与ＤＲＧ适配的临床路径体系。

（文章来源于互联网）