电子病历系统是医疗质量监管和推进医疗质量安全运营的核心要素，也是提升医疗质量与安全的有力工具。以信息化为抓手，将国家政策要求及医院战略目标、管理理念融入其中，才能保证电子病历系统的完整性、客观性、准确性。

电子病历系统功能应用水平分级评价

２０１８年新增＂电子病历系统数据质量＂评价维度

一致性∶考察对应评价项目中关键　数据项内容与字典数据内容的一致性。

完整性∶考察对应项目中必填项数据的完整情况、常用项数据的完整情况。

整合性∶考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。

及时性∶考察对应项目中时间相关项完整性、逻辑合理性。

数据质量评价指标

规范性－数据符合数据标准、数据模型、业务规则元数据或权威参考数据的程度。

完整性－按照数据规则要求，数据元素被赋予数值的程度。

准确性－数据准确表示其所描述的真实实体（实际对象）真实值的程度·

一致性－数据与其他特定上下文中使用的数据无矛盾的程度。

时效性－数据中时间变化中的正确程度

可访问性－数据能被访问的程度

问题示例

一、数据的完整性

问题１∶危急值处理存在未处理现象

原因分析∶　

系统进行弹框提醒，但未强制处理，医生看到后未在系统中进行处理，仅在病程中予以记录。

解决方案∶

１、对已处理的危急值，实时产生处理记录自动插入病历中，提高工作效率，调动医生处理的积极性；

２、调整危急值处理流程，对未处理持续弹窗，超过约定的时限推送上级医生及管理部门；３、对经常发生不及时处理的个人及科室提供监管工具，进行重点监控，落实考核。

问题２∶存在会诊记录为空现象

原因分析∶

经追踪，部分会诊医生将会诊申请单打印出来，到会诊科室进行会诊并在申请单中手工填写会诊记录。

解决方案∶

要求会诊医生在系统内查看会诊申请单，确认会诊时间，系统实时推送至申请科室作为预会诊时间，即可转告患者知晓。会诊意见与会诊申请单在病历中自动整合为会诊记录，减少医生重复录入工作。

二、数据的整合性

问题１：组套检验申请单与检验报告无法一一对应。

原因分析：

１、组套内每个检验申请对应多个检验报告（多对多现象）；

２、组套内其中一个检验申请对应多个检验报告、一个报告单，其它申请无报告对应（一对多及多对空现象）。

解决方案∶

针对组套申请进行拆分，确保每个申请对应一个检验报告，但一个报告单可以包含多个检验报告。

问题２∶手麻系统手术名称与病案首页手术名称不一致。

原因分析∶

当一台手术中存在多个手术名称时，手麻系统在后台存储手术名称使用了字符串拼接，导致手术名称无法与字典对应，无法引用到病案首页中。

解决方案∶

改造手术麻醉系统，对施行的手术名称进行结构化、标准化存储，病案首页直接进行数据引用，保证两者数据的统一。

问题３∶病理申请单数量远大于报告单。

原因分析∶病理科人员为了计费进行重复开立申请单。

解决方案∶针对性专题培训。通过医技工作站，在原申请单基础上进行补登费。

三、数据的一致性

问题１∶医嘱的编码、名称与诊疗字典存在不匹配现象·

原因分析∶

１、项目维护人员直接修改诊疗项目名称而沿用原项目编码；

２、患者自备药以文本方式录入；

解决方案∶

１、从源头上规范项目的维护，项目名称变更只允许停用后新增，不允许直接修改名称；

２、对患者自备药由科室进行申报，医务部门进行审批后由药学部进行字典维护，实现与护理药疗执行的对应，保障医疗安全。

四、数据的及时性

问题１∶血凝常规采血时间与上机时间间隔时间太长，不符合质控要求

原因分析∶大夜班护士提前采血

整改措施∶协调护理部，调整护士采血时间，确保质控要求。

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