近年来，医技水平提升、国家人口结构变化及疾病谱的转变等，给医保基金收支平衡带来严峻挑战。与此同时，随着ＤＲＧ／ＤＩＰ医保支付方式改革的持续推进，医保基金监管工作面临新挑战，近期不断强化基金监管高压态势，多种方式相结合，深入探索监管效能提升。

　　医保监管力度再升级，强化高压态势

　　４月１６日，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院等六部门发布《２０２４年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

　　早在今年１月召开的全国医疗保障工作会议上便明确，２０２４年，要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。联合多部门聚集重点领域开展专项治理，切实发挥好“以查促改”作用。

　　除此之外，河北、宁夏、山东等地近期相继发布实施工作方案，加强医疗保障基金使用常态化监管，宣部开展省内医保飞检、专项整治计划，公布检查聚焦重点区域；四川、上海、北京、黑龙江等地近期召开工作会议，强调巩固强化基金监管高压态势，深入推进飞行检查、专项整治活动，提升非现场监管能力。

　　方案及会议中，智能审核、大数据应用监管、社会监督等形式被重点提及。

　　在此背景之下，医院如仅靠过去的手工审核、人工监管，势必不能适应新监管形势的需要，应落实院内基金常态化监管，加强信息化监管，从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能审核转变，实现环节中存在的风险点严格管控，减少医保违规风险。

　　分场景应用

　　１、事前提示

　　在医护人员开具医嘱、处方、护理耗材时，根据内容对其合理性、合规性给出实时判断，并进行消息反馈，当有异常（违规）时，立即以弹窗的方式提醒。

　　２、事中审核

　　在医院医保结算前，对于全部医嘱信息及已发生的医疗服务费用进行审核，发现问题，提醒结算人员，存在的违规行为，或可能存在违规风险。

　　３、事后分析

　　对医院历史医保案例进行回顾分析，确定已经发生的违规问题，从多个角度，如：科室、医生、病种、服务项目进行统计分析，为医院监管部门开展自审自查管理，提供有理、有据的数据分析。

(文章来源于健康界)