河南首发，２０２４年国家医保飞检正式启动。

０１

医药大省飞检启动

重点查处医疗机构五大方面

５月１１日，２０２４年国家医疗保障基金飞行检查首场启动会在河南省郑州市召开，２０２４年国家医疗保障基金飞行检查正式启动。

国家医保局党组成员、副局长颜清辉出席会议，作动员讲话。颜清辉指出，要充分认识维护医保基金安全的重要意义，深刻把握今年飞行检查的突出特点，以“严深细实”的工作作风，依法依规完成好本次飞行检查工作。

根据工作安排，本组飞行检查将对郑州市、周口市４家定点医疗机构、２家定点连锁药店２０２２年１月１日－２０２３年１２月３１日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况进行检查。

按照《国家医保局财政部　国家卫生健康委　国家中医药局关于开展２０２４年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》）要求，自今年５月起，四部门将联合组织开展覆盖全国３１个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。

根据上述　《通知》，采取“国家组织、各省交叉、属地配合”模式开展国家飞行检查工作。针对定点医疗机构，重点查处以下五个方面：

一是聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为重点查处欺诈骗保问题。

二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化康复、医学影像、临床检验等以前年度已经重点检查并自查自纠的领域，检查是否按要求自查整改。

三是针对“回头看”的定点医疗机构，重点关注以前年度检查发现的问题是否仍然存在，是否整改到位。

四是聚焦药品耗材网采情况，重点关注公立医疗机构是否按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材。

五是针对收治跨省异地就医患者，检查是否存在违法违规使用医保基金的行为。

对比此前的国家飞检，今年的飞行检查进一步增加了抽查城市范围。原则上，每个省份抽查城市数由以往每年每省１个增加为２个，其中各省省会城市必查。此外，首次开展“回头看”。今年将从往年已经飞行检查过的定点医疗机构中，抽取一定比例进行“回头看”。

０２

重点纠治六大领域

医保监管、医药反腐一体推进

自国家医保局成立以来，医保基金监管始终被放在重要位置。

５月５日－７日，国家医疗保障局党组书记、局长章轲赴新疆维吾尔自治区和新疆生产建设兵团调研医疗保障工作。其中指出，要加强医保基金监管，推进追溯码使用，对于欺诈骗保等违法行为要坚决打击，守好群众的救命钱。

当前，在国家医保飞检之外，医保基金违法违规问题专项整治工作正在整体推进。

根据４月１６日发布的《国家医保局　最高人民法院　最高人民检察院　公安部　财政部　国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》，专项整治工作重点包括三大方面。

一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击。二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。三是聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

文件还明确，国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查都要将上述六个领域作为检查重点。

近年来，医保领域违法违规问题治理不断深入。

据国家医保局披露，２０２３年持续推进全覆盖监督检查，处理违法违规人员３２６９０人，协同公安部门共侦破各类诈骗医保基金犯罪案件２１７９起，抓获犯罪嫌疑人６２２０名，追缴涉案医保基金１１．４亿元。

部门联动方面，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到２０２３年邀请最高人民检察院、财政部加入专项整治，２０２４年又邀请最高人民法院加入，行政执法与刑事司法进一步有效衔接，部门监管合力逐渐形成。

监管方式方面，从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段的综合应用，监管精准性、实效性实现整体跃升。

２０２４年，智能监管手段还将继续发挥作用。２０２４年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议上明确，强化数据赋能，构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线。

此外，医保基金监管与医药反腐也将一体推进。

今年１月召开的全国医疗保障工作会议上明确，２０２４年，要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。

《２０２４年保基金违法违规问题专项整治工作方案》中也指出，要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。

在新型监管手段加持和多方合力之下，监管生态进一步搭建完善，医保基金安全城墙还将持续加固。

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