近日，由上海市医学会、上海市医学会呼吸病学专科分会主办的第七届东方呼吸病学术会议在上海顺利召开！本届会议围绕＂夯实学科发展基础，提高呼吸共病诊疗水平＂的主题，深入探讨和交流相关的学术及人文问题。

ＣＣＭＴＶ临床频道有幸采访到首都医科大学附属北京朝阳医院　呼吸与危重症学科主任　施焕中教授。本文整理访谈精要如下，以飨读者。

请您分享一下胸膜疾病的最新临床研究进展？

过去十年，在胸膜疾病研究方面，管理气胸的观念发生了很大变化。得益于前两年发表在新西兰医学杂志上的气胸管理研究，于是２０２３年英国胸科协会（ＢＴＳ）发布新的胸膜疾病指南。

自发性气胸

以前的观念是：对于自发性气胸，尤其是原发性自发性气胸，如果患者通过拍片证实有气胸，或者出现呼吸困难、胸痛的症状，医生通常会采取措施给予病人抽气、胸腔排气或者支气管引流排气。而ＢＴＳ制定的新指南支持：（１）对于症状轻微（即无明显疼痛或呼吸困难、无生理损害）或者无症状的成人原发性自发性气胸，无论大小，均可考虑保守治疗，即不忙于排气；（２）在有良好支持的成年人中，以及备有急救设施、专业人员的中心中，初次治疗原发性自发性气胸可考虑在门诊进行，不必住院；（３）推荐在门诊使用便携式胸穿包治疗胸膜疾病患者，患者可以带便携式胸穿包回家，甚至可以从事力所能及的活动；（４）如果是继发性自发性气胸患者（例如，患有肺部基础疾病，包括慢阻肺、支气管扩张、肺气肿、肺大包等）考虑到有复发的可能性，可使用化学胸膜固定术；（５）如果非常重视患者的复发预防（例如，张力性气胸患者或从事高风险职业的患者）可考虑对初发气胸的成人患者进行胸外科手术治疗；

胸腔积液

影像学诊断：

（１）单侧胸腔积液的影像学表现应结合临床病史和胸腔积液的特征进行解读；（２）对于有持续的症状或其他临床相关特征的胸膜感染患者，应考虑ＣＴ随访，以排除隐匿性恶性肿瘤的可能性；（３）ＰＥＴ－ＣＴ不应用于胸膜感染的评估。

胸膜感染

胸膜感染一般分为肺炎旁胸腔积液（ＰＰＥ）和脓胸。（１）对于肺炎旁胸腔积液（ＰＰＥ）或疑似胸膜感染的患者，若诊断性抽吸未获取明显脓液，应立即进行ｐＨ测定；（２）对于疑似复杂性肺炎旁胸腔积液（ＣＰＰＥ）患者，若胸腔积液ｐＨ值　≤７．２，则高度怀疑ＣＰＰＥ或胸膜感染，需考虑紧急穿刺的必要性；（３）若胸腔积液：７．２＜ｐＨ值＜７．４，则考虑有中度ＣＰＰＥ或胸膜感染的风险，需结合其它情况考虑是否是脓胸；（４）若胸腔积液ｐＨ值≥７．４，偏碱，一般不会是胸膜感染导致。（５）在无法立即测定ｐＨ时，初始检查胸腔积液葡萄糖　＜３．３　ｍｍｏｌ／Ｌ　可作为高风险ＣＰＰＥ　／　胸膜感染的参考指标，并可用于决定是否置入管肋间引流管（ＩＣＤ）。胸膜感染的治疗：（１）当初始胸腔引流停止，仍残留胸腔积液时，应考虑联合应用组织型纤溶酶原激活剂（ＴＰＡ）和ＤＮＡ酶（ＤＮａｓｅ）治疗胸膜感染；（２）当胸膜内ＴＰＡ联合ＤＮａｓｅ治疗或手术不适合进行时，可考虑盐水冲洗治疗胸膜感染；（３）不考虑单药ＴＰＡ或ＤＮＡｓｅ治疗胸膜感染，不考虑链激酶治疗胸膜感染。

胸膜恶性肿瘤

影像学检查：（１）可通过超声来诊断胸膜恶性肿瘤，特别是存在胸腔积液的情况下；（２）ＣＴ可评估整个胸腔情况，在不能进行活检时，有阳性发现则考虑诊断胸膜恶性肿瘤，但ＣＴ结果为阴性并能不排除恶性肿瘤的可能性；（３）当存在可疑的ＣＴ或临床特征和阴性组织学结果，或侵入性取样不可行时，可考虑ＰＥＴ－ＣＴ检查诊断胸膜恶性肿瘤。治疗管理：（１）明确的胸膜疾病介入治疗不应推迟到全身抗癌治疗（ＳＡＣＴ）之后；

（２）对于预后较好的患者，推荐使用滑石粉胸膜固定术治疗恶性胸腔积液（ＭＰＥ）患者；

（３）可予以ＭＰＥ患者滑石粉浆或滑石粉末治疗，以控制积液并减少重复操作的需要。

您前不久发表过一篇＂抓好主题教育　提高胸腔积液的管理水平＂的记事。请您谈谈在疾病诊断中严格尊重循证医学、遵循指南的重要性。

现在，几乎所有常见病和多发病都有指南或专家共识来指导临床实践。尽管国内外存在一定差距，但治疗相对规范。为了提高规范性，我们应加强日常规范，例如在诊断结核性胸腔积液患者时，国外抗酸杆菌阳性率高达６％－８％，高于国内水平，我们需要在这方面努力提高阳性检出率；例如通过在组织活检或胸水中培养结核杆菌，国外最高可达３５％，而国内阳性率则达不到那么高。美国在肺癌和肺腺癌导致的恶性胸腔积液中，发现癌细胞的阳性率高达９５％以上，而我国在这方面还有待加强。

此外，国外在超声引导下进行胸膜活检的阳性率普遍比国内高，这可能是因为我国往往没有进行单纯的活检而直接依赖于有创的内科胸腔镜检查。虽然内科胸腔镜是诊断胸膜疾病的最后手段，但在实施之前，如果能采用更简单、更易行、更简洁的方法，那自然是最好的。因此，整个诊疗过程中的规范化需要再接再厉。

(文章来源于健康界)